Americans with Disabilities Act Discrimination Complaints

                         Americans with Disabilities Act (ADA) Title II prohibits discrimination on the basis of disability

                         in services rendered by the state and local governments, i.e. all government facilities, services,

                         and communications must be accessible. If you feel you have been denied equal access to any

                         PAT program, service or activity because of a disability we encourage you to file

                         a discrimination complaint under ADA Title II within 30 days of the alleged act or discovery.

                         Please complete this form. If you wish to send attachments, you may do so after submitting this form.

                         You will receive a response email after you have submitted this form that will contain a

                         complaint reference number and instructions on how you may send attachments. Submit this

                         form to 100 W. Washington Street or email to yseliem-poindexter@petersburg-va.org.

                         Person filling out this form

                                  Name: _________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                              

                             Address: _______________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ______________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                

                             Telephone (preferred) _______________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

                              Email: ___________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

                              Person(s) Discriminated Against (if other than the complainant) and relationship

                              Name: _________________________________________________________________________________________                                                                                                           

                              Relationship: ____________________________________________________________________________________                                                                                         

                              Please Explain the Discriminatory incident. 

                               What date did the discrimination occur.

                                                                                                         1                                                                                                                                                                          Americans with Disabilities Act Discrimination Complaints

                                                                                                                            Updated: 06.27.23